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病儿父亲向保险公司索赔100万 获法院支持

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未满周岁的男婴不幸患上“脊髓性肌萎缩症(SMA)”,治疗该疾病,需要每年注射近70万元的“天价针”。父亲王某曾为儿子购买了重大疾病保险,于是向保险公司索赔,但保险公司认为应免赔。日前,江苏省常熟市法院审结了一起健康保险合同纠纷案件,判决保险公司支付保险赔偿金100万元并豁免保险费。

现代快报记者了解到,王某的儿子于2019年6月22日出生,出生时一切正常。同年7月28日,王某在某保险公司为孩子投保了重大疾病保险,保额为100万元。2020年1月2日,王某儿子被确诊为脊髓性肌萎缩症。王某认为孩子所患疾病属于保险合同约定的第二类重大疾病,且已超过合同约定的等待期(合同生效日起或最后一次效力恢复之日起的九十日内),要求保险公司支付保险赔款100万元并豁免相应保费。不过,他的这一要求,遭到保险公司拒赔。王某便以孩子法定代理人的身份向法院提起诉讼。

保险公司抗辩称,王某之子虽是在2020年1月确诊,但该疾病源于基因缺陷,事实上孩子自出生开始就已患病,属于在等待期内患有保险合同约定的重大疾病情形,而且保险公司已向王某充分告知说明了上述条款的内容,尽到告知说明义务,因此可以免赔。

常熟法院审理后认为,保险人对格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款负有明确说明义务。案涉“与第二类重大疾病相关的疾病或症状就诊的”条款的认定与保险人责任免除直接关联,应确认为免责条款。虽然王某在投保提示书上签名确认“本人已了解了该产品的保险责任、责任免除、犹豫期内合同撤销、解除合同、等待期等内容”,但判断保险条款需要保险人明确说明的义务,不是看这些条款规定在保险单的哪节哪个名目下,而是要从条款的内容和可能产生的实质效果来判断。因此被告保险公司仍须对其已就“与第二类重大疾病相关的疾病或症状就诊的”负有明确说明义务,应对此承担举证责任。该案中,保险合同并未对“与第二类重大相关的疾病或症状”的概念、内容和范围予以列明,或对此作出常人能够理解的解释说明,被告也无证据证明其就此向投保人进行过常人能够理解的解释或说明,因此该条款不发生法律效力。王某之子于2020年1月2日被确诊为脊髓性肌萎缩症,是在等待期外确诊保险合同约定的第二类重大疾病,且情形符合给付保险金的条件,属于保险责任。最终判决保险公司支付保险赔偿金100万元并豁免保险费。一审宣判后,保险公司不服上诉,二审维持原判。

法官表示,在该案中,如保险不能理赔,患儿家属将自行承担高昂医疗费;如果触发保险条款,则保险金能起到一定的补偿作用。签订保险合同时,保险公司应对免责条款进行提示和明确说明,投保人也应当仔细阅读保险条款,如实说明情况,科学准确投保,避免产生不必要的纠纷。(文中当事人均为化名)

通讯员 于涵 陈林 现代快报+/ZAKER南京记者 顾元森 陈子秋

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