男子投保9个月后查出癌症 保险公司拒赔被判败诉

男子田某向保险公司投保了重疾险和商业医疗保险，9个月后被诊断为胃部恶性肿瘤。不过保险公司以田某投保时未如实告知病史为由，拒绝理赔。近日，江苏南通如东法院审理了这起纠纷，判决保险公司承担理赔责任。

保险公司拒赔，法院不认可

2020年6月，田某向某保险公司投保重疾险和商业医疗保险。2021年3月，田某被诊断为胃部恶性肿瘤，并于2021年4月进行了手术治疗。田某出院后向保险公司提出理赔申请，保险公司以田某未如实告知为由，发出解除保险合同的通知，拒绝理赔。

如东法院审理认为，田某投保前体检结果显示身体状况良好，因此田某作为缺乏专业医疗知识的普通人，在身体机能未出现重大变化的情况下，客观上不具备认知既往病症成因、发展等特点以及腹痛与胃癌之间可能存在因果关系的能力，从而有意识地如实告知。同时，保险公司既未能举证证明田某的腹痛病史属于足以影响其公司决定是否同意承保或者提高保险费率的事实，也未举证证明该病史与胃癌之间存在必然或者高度盖然性的因果关系，加之其公司问询事项均系格式内容，保险合同也未规定对相关询问条款的内容理解存有争议时应作出何种解释，因此保险公司应当承担举证不能的不利法律后果。

法院认定田某在投保时未能如实告知其存在的腹痛病史，属于一般过失行为，不应认定系故意或因重大过失未履行告知义务，保险公司在田某申请理赔后解除合同不予理赔的行为并不符合法律规定，保险公司应当按照保险合同的约定承担保险责任。因此法院判决保险公司支付田某的保险理赔金。

当事人投保一年多后查出恶性肿瘤，保险公司拒赔被判败诉

据了解，此前湖南曾有过类似案例。娄底市民李某购买保险一年后，查出患有甲状腺恶性肿瘤。他手术后去保险公司申请理赔。保险公司却以他未主动告知体检结果为由拒赔。李某将保险公司告上法庭。

2017年6月30日，李某与某保险公司签订了《人身保险投保书》(电子版)，投保书中对被保险人的健康告知事项一栏中，均由保险营销员标注为“否”。签订投保单后，李某交纳了首期保险费用4407元。2018年4月，李某确诊为甲状腺结节，并做了结节切除手术，术后诊断为甲状腺恶性肿瘤。李某申请理赔，但两个月后，保险公司作出《理赔决定通知书》，解除与李某签订的所有保险品种合同，退还相应的保险费用，拒绝理赔。原来，李某2016年体检时曾查出患有甲状腺右侧叶低回声结节。保险公司认为李某对其病史没有履行告知义务，所以提出解约。

随后，李某将保险公司诉至法院。2019年4月，一审法院判决，保险公司支付李某重大疾病保险金10万元，并退还相关保险费820.95元。保险公司不服，提出上诉。二审法院认为，《保险法》第16条规定了投保人的告知义务，即在订立合同时，投保人应将保险标的重要事实情况反映给保险人，保险人据此决定是否承保及保险费率的确定。该案中，尽管李某在投保时未如实告知其体检结论为“甲状腺右侧叶低回声结节”的事实， 但不能据此推断李某患有涉案《人身保险投保书》询问事项第8项的疾病，且体检结果不属于涉案《理赔决定通知书》所称的李某投保前存在疾病病史，无法认定李某未告知体检结论的事实足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。二审法院认为，保险公司以此为由解除涉案保险合同不符合法律规定。最终，二审法院驳回被告上诉，维持原判。

法官说法：体检不正常不等于重大疾病

江苏南通如东法院法官认为，《保险法》第16条规定，投保人故意或重大过失不履行如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。田某投保时虽未能如实告知其腹痛病史，但其在体检结果正常的情况下，无法认知到腹痛病史与案涉保险承保的重大疾病发生可能存因果关系，保险公司也未能举证证明，最终认定保险公司承担理赔责任。

在李某一案中，李某的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司并未详细询问李某在投保前的体检情况，因此李某对其体检情况没有义务告知。其次，李某体检的时间距确诊为恶性肿瘤的时间有1年5个月，距投保时间也有9个月。因此可以认定李某在主观上不存在故意或重大过失不予告知的情节。最后，保险合同生效后，李某经诊断发现重大疾病，不能因此倒推其未告知体检结果属于重大疾病史。体检结果不正常不等于重大疾病。